Thiếu hụt oestrogen trong thời kì mãn kinh có liên quan đến các thay đổi bất thường và nhiều triệu chứng khác - phổ biến nhất là nóng bừng và đổ mồ hôi ban đêm, khô âm đạo, thay đổi tâm trạng, rối loạn chức năng sinh dục (bao gồm mất ham muốn tình dục), trí nhớ giảm sút, kém tập trung, nhức đầu, đau khớp và cơ. Khoảng 80% phụ nữ sẽ có các triệu chứng này với thời gian trung bình là 4 năm.

Ở phụ nữ khỏe mạnh trên 45 tuổi thì mãn kinh và tiền mãn kinh có thể được chẩn đoán mà không cần phải thực hiện các xét nghiệm. Tiền mãn kinh là giai đoạn chuyển tiếp trước khi mãn kinh với chu kì kinh nguyệt không đều và sự xuất hiện của các triệu chứng vận mạch. Còn mãn kinh đánh dấu bằng tình trạng không có kinh nguyệt trong hơn 12 tháng ở những phụ nữ không ngừa thai bằng nội tiết tố. Suy buồng trứng sớm (POI) là hiện tượng mãn kinh xảy ra trước 40 tuổi và bệnh này ảnh hưởng đến 1% nữ giới. Việc chẩn đoán POI phải tính đến cả tiền sử bệnh lí của bệnh nhân, chẳng hạn như phẫu thuật. Tuy nhiên, POI có thể được chẩn đoán ở những phụ nữ dưới 40 tuổi, những người không thường xuyên hoặc không có kinh nguyệt và nồng độ FSH tăng cao trong máu (thường > 40 IU/l) trong hai lần đo cách nhau hơn 4-6 tuần.

Nhiều phụ nữ cảm thấy không thoải mái khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng mãn kinh do đó sẽ tìm kiếm lời khuyên từ các dược sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Đây là thời điểm quan trọng để đánh giá rủi ro, kết hợp với lối sống và can thiệp nội tiết tố, có thể giảm thiểu các tác động của thời kỳ mãn kinh và giúp giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh lí lâu dài về sau.

Việc quản lý các triệu chứng mãn kinh phải được cá nhân hóa, tính đến cả tiền sử bệnh lí và sở thích cá nhân của người bệnh. Hiện có 3 phương pháp điều trị triệu chứng mãn kinh đang được sử dụng bao gồm liệu pháp bổ sung, điều trị không sử dụng nội tiết tố và MHT. Bài viết này nhằm mục đích hỗ trợ dược sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong việc giúp các phụ nữ trải qua thời kì mãn kinh tìm được những phương pháp điều trị phù hợp để có thể làm giảm và kiểm soát triệu chứng.

Quản lý thời kỳ mãn kinh không sử dụng nội tiết tố

Yếu tố lối sống

Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống phù hợp có thể cải thiện các triệu chứng mãn kinh. Giảm thiểu caffeine và rượu, duy trì trọng lượng cơ thể khỏe mạnh và không hút thuốc đều có lợi. Phụ nữ được khuyên nên tập thể dục ít nhất 150 phút mỗi tuần. Hai buổi tập luyện chuyên biệt có thể đem lại thêm lợi ích. Tập thể dục giúp cải thiện khả năng trao đổi chất, sự cân bằng, sức mạnh cơ bắp, nhận thức và nâng cao chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, còn giúp giảm nguy cơ mắc phải các bệnh tim mạch, đột quỵ, gãy xương, ung thư vú và đại tràng.

Phương pháp điều trị thay thế

Có một số bằng chứng cho thấy thiền định, thư giãn, kiểm soát hơi thở, liệu pháp nhận thức-hành vi và thiền chánh niệm có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm triệu chứng nóng bừng, nhưng vẫn cần thêm các thử nghiệm để có thể đưa ra kết luận đầy đủ về điều này. Các phân tích tổng hợp gần đây cũng cho thấy châm cứu có thể có lợi cho các triệu chứng vận mạch ở phụ nữ ở thời kì mãn kinh.

Phương pháp điều trị từ thảo dược

Hướng dẫn của National Institute for Health and Care Excellence (NICE), một viện nghiên cứu hàng đầu của Anh và thế giới trong việc xây dựng các hướng dẫn điều trị chuyên môn và tiêu chuẩn chất lượng lâm sàng, khuyến cáo rằng isoflavone và black cohosh (cây thiên ma) có thể làm giảm bớt các triệu chứng vận mạch trong thời kì mãn kinh. Tuy nhiên, nhiều chế phẩm sẵn có hiện nay chưa được kiểm chứng về sự an toàn. St John's wort (cây ban âu) có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng vận mạch. Tuy nhiên, đối với phụ nữ mắc ung thư vú hoặc những người có nguy cơ cao mắc bệnh thì chưa thể chắc chắn về liều dùng an toàn, sự thay đổi về hiệu lực hay bản chất của các chế phẩm. St John's wort cũng nên được sử dụng thận trọng vì nó có thể tương tác với các thuốc khác (ví dụ như thuốc chống đông máu, thuốc chống trầm cảm và thuốc chống co giật).

Phương pháp điều trị không dùng nội tiết tố

Một số phụ nữ sẽ có chống chỉ định với MHT hoặc chọn không sử dụng liệu pháp nội tiết tố. Phương pháp điều trị không nội tiết tố kém hiệu quả hơn MHT cho các triệu chứng vận mạch và sẽ không cải thiện được các triệu chứng mãn kinh khác do thiếu hụt oestrogen, chẳng hạn như khô âm đạo, đau khớp và giảm ham muốn tình.

Clonidine là liệu pháp không nội tiết tố duy nhất được cấp phép để điều trị các triệu chứng vận mạch. Nó là một chất chủ vận alpha-adrenergic và hoạt động như một thuốc chống tăng huyết áp gây giãn mạch ngoại vi. Clonidine có tương tác với các thuốc tăng huyết áp và do đó, không thích hợp cho bệnh nhân bị huyết áp thấp.

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) và các chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRIs) đều là thuốc chống trầm cảm. Các SNRI (ví dụ như venlafaxine) ức chế sự tái hấp thu serotonin và norepinephrine, trong khi SSRI chỉ hoạt động khi có serotonin. Hiệu quả điều trị cho các triệu chứng vận mạch dao động từ 20% đến 60%.

Pregabalin và gabapentin cũng có thể được sử dụng để điều trị đau thần kinh, đau nửa đầu và các triệu chứng vận mạch cho phụ nữ thời kì mãn kinh.

Nghiên cứu điển hình ở một phụ nữ 49 tuổi sử dụng tamoxifen sau khi điều trị ung thư vú dương tính thụ thể estrogen đang gặp phải các triệu chứng nóng bừng và đổ mồ hôi ban đêm. Bệnh nhân đã thử một số chế phẩm thảo dược nhưng các triệu chứng không được cải thiện. Các khuyến cáo điều trị bao gồm clonidine, venlafaxine hoặc gabapentin. Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc sẽ không được khuyến cáo vì có khả năng tương tác với tamoxifen. Bệnh nhân được chỉ định sử dụng venlafaxine và các triệu chứng nóng bừng, đổ mồ hôi ban đêm đều đã được cải thiện.

Quản lí thời kỳ mãn kinh với phương pháp điều trị sử dụng nội tiết tố

MHT bao gồm oestrogens, progestogens và các chế phẩm kết hợp. Chúng được cấp phép để điều trị các triệu chứng mãn kinh và phòng ngừa loãng xương. Lựa chọn thuốc và đường đưa thuốc phụ thuộc vào tiền sử bệnh lý, tình trạng mãn kinh, tình trạng tử cung và cả sở thích của bệnh nhân. MHT-oestrogen chỉ có một nguy cơ đáng kể là gây tăng sinh nội mạc tử cung, điều này có thể dẫn đến bệnh ác tính. Do đó, oestrogen phải dùng kết hợp với một progestogen để giảm tác dụng bất lợi trên tử cung của người sử dụng.

MHT kết hợp có hai dạng: MHT kết hợp tuần tự (sc-MHT) và MHT kết hợp liên tục (cc-MHT). Với những phụ nữ sử dụng liệu pháp sc-MHT, oestrogen được uống hàng ngày và progestogen được sử dụng phổ biến nhất trong giai đoạn hoàng thể (ngày 15–28) của chu kì kinh nguyệt. Liệu pháp này dành cho những phụ nữ thời kì tiền mãn kinh và thường được dùng cho đến 51 tuổi hoặc là sử dụng ít nhất trong vòng một năm. Với những phụ nữ sử dụng liệu pháp cc-MHT, oestrogen và progestogen được dùng hàng ngày trong 12 tháng sau lần kinh nguyệt cuối, ở tuổi 52 hoặc 1 năm sau khi điều trị với sc-MHT. MHT thường được kê đơn trong vòng 5 năm của thời kì mãn kinh ở phụ nữ từ 50–59 tuổi, nhưng thời gian sử dụng nên được điều chỉnh phù hợp với từng đối tượng.

MHT có thể được sử dụng thông qua đường uống, qua da (các dạng gel và miếng dán), hoặc cấy dưới da. Đường đưa thuốc sẽ phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm tiền sử bệnh lí và sở thích của bệnh nhân. Đường dùng qua da tránh được sự chuyển hóa bước một tại gan và do đó không làm tăng nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch (VTE).

Nghiên cứu điểm hình ở một phụ nữ 54 tuổi có kinh nguyệt lần cuối cùng từ hai năm trước, hiện đang gặp phải các triệu chứng vận mạch nghiêm trọng, rối loạn cảm xúc và khô âm đạo. Bệnh nhân có tiền sử đau nửa đầu, là người không hút thuốc, không có tiền sử gia đình liên quan tới các triệu chứng gặp phải và kết quả chụp X quang tuyến vú bình thường. Bệnh nhân rất muốn thử điều trị với liệu pháp MHT vì tác động xấu của các triệu chứng mãn kinh đến chất lượng cuộc sống của cô. MHT không có chống chỉ định với những bệnh nhân có tiền sử đau nửa đầu và đường dùng qua da được ưu tiên hơn. Vì đã hơn hai năm kể từ lần kinh nguyệt cuối cùng nên bệnh nhân có thể bắt đầu điều trị ngay với MHT kết hợp liên tục nhưng được cảnh báo rằng cô ấy có thể bị băng huyết (chứng chảy máu tử cung hoặc chảy máu tại đường sinh dục nữ một cách bất thường) trong vài tháng đầu tiên dùng thuốc. Bệnh nhân được kê toa oestradiol 0,06% dạng gel dùng trên da và progesterone micron hoá 100mg mỗi tối. Sau 3 tháng điều trị, các triệu chứng vận mạch, tâm trạng của bệnh nhân đã được cải thiện đáng kể và cô cũng không  bị tái phát chứng đau nửa đầu. Bệnh nhân vẫn gặp phải chứng khô âm đạo và do đó được chỉ định sử dụng thêm oestradiol 10μg dạng viên đặt âm đạo.

Rủi ro và lợi ích của việc điều trị triệu chứng mãn kinh bằng nội tiết tố

Bệnh tim mạch

Khác với dữ liệu ban đầu thu được từ thử nghiệm của Women’s Health Initiative cho thấy sự gia tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch (CVD) liên quan đến việc sử dụng MHT. Các thử nghiệm ngẫu nhiên với quy mô lớn sau đó đã chỉ ra rằng MHT không làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ dưới 60 tuổi. Hơn nữa, những dữ liệu đang ngày càng cũng cố cho giả thuyết sử dụng MHT trong vòng 10 năm sau lần kinh nguyệt cuối cùng có liên quan đến việc làm giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cũng cho thấy nguy cơ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm phụ nữ trong độ tuổi từ 50 đến 59 đã giảm đến 30% (ít hơn 13:10.000 tử vong).

Huyết khối tĩnh mạch (VTE)

Tỷ lệ mắc VTE là khoảng 1:1000 ở phụ nữ trong độ tuổi 50. MHT đường uống (chỉ dùng mình oestrogen hoặc oestrogen kết hợp với progestogen) làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Tuy nhiên, không có sự gia tăng đáng kể nguy cơ mắc VTE ở những phụ nữ đang sử dụng các chế phẩm thẩm thấu qua da so với người không sử dụng (hoặc chỉ dùng oestrogen hoặc oestrogen kết hợp với progesterone được micron hóa). Một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ nguy cơ mắc VTE là 1,9 (khoảng tin cậy 95% [CI]: 1,3-2,3) với những người dùng oestrogen qua đường uống và tỉ lệ này với những người sử dụng các chế phẩm qua da là 1,0 (CI 95%: 0,9-1,1). Nguy cơ mắc VTE cao nhất với những người sử dụng HMT trong năm đầu tiên và nguy cơ gia tăng biến mất sau khi ngừng điều trị với MHT.

Loãng xương

MHT giúp giảm tỷ lệ của tất cả các trường gãy xương, ngay cả với những phụ nữ được coi là không có nguy cơ cao. MHT cũng là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả đã được chứng minh để giảm tỉ lệ loãng xương-nguyên nhân gây gãy xương.

Điều trị loãng xương được chỉ định cho phụ nữ bị gãy xương do xương yếu, chẩn đoán loãng xương (điểm T ≤ -2.5) hoặc mật độ xương thấp (điểm T: -1.0 đến -2.5) với các yếu tố nguy cơ khác. NICE khuyến cáo MHT nên được sử dụng cho những phụ nữ có mật độ xương thấp để dự phòng loãng xương. MHT có lợi nhất cho việc dự phòng loãng xương sau mãn kinh nếu bắt đầu sớm trong thời kỳ mãn kinh và tiếp tục sử dụng lên đến 5 năm. Tuy nhiên, nếu mật độ xương tiếp tục giảm thì nên dừng sử dụng MHT. Do đó, MHT chỉ được lựa chọn khi mà các liệu pháp khác không được chỉ định, không dung nạp được hoặc thiếu đáp ứng.

Trong phòng và điều trị loãng xương, vitamin D được chỉ định lên tới 20.000 IU/tuần sử dụng trong vòng 8 tuần cho những trường hợp thiếu hụt vitamin D nghiêm trọng và 1.000 IU/ngày cho những trường hợp thiếu hụt nhẹ hoặc để sử dụng duy trì. Canxi chỉ sử dụng ở những phụ nữ đã được chứng minh thiếu hụt tối đa là 1 g/ngày. Các chế phẩm thường được sử dụng khác là bisphosphonates, strontium ranelate và raloxifene.

Ung thư

Nguy cơ ung thư vú đối với những phụ nữ trong độ tuổi mãn kinh ở Anh thay đổi tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ. Béo phì, uống rượu > 2 đơn vị/ngày và mãn kinh muộn, tất cả đều có thể là gia tăng nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với sử dụng MHT. Nguy cơ ung thư vú gia tăng chủ yếu liên quan đến việc bổ sung progestogen, vì MHT-oestrogen thì ảnh hưởng ít hoặc không làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú quá mức ở người sử dụng. MHT kết hợp có liên quan tới việc gia tăng nguy cơ ung thư vú ước tính dưới 0,1% hoặc thấp hơn 1:1.000 phụ nữ sử dụng mỗi năm. Sự gia tăng nguy cơ mắc ung thư vú liên quan đến MHT xuất hiện trong thời gian đang điều trị và giảm khi ngừng sử dụng. Có bằng chứng về nguy cơ ung thư vú thấp hơn khi sử dụng progestogen được micron hoá hoặc dydrogesterone so với progestogen tổng hợp.  

Giảm tỷ lệ mắc ung thư ruột đã được thể hiện khi sử dụng MHT kết hợp oestrogen với progestogen.

Nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ ung thư nội mạc tử cung của oestrogen phụ thuộc vào liều lượng và thời gian sử dụng, và phần lớn tránh được khi điều trị với liệu pháp oestrogen và progestogen kết hợp. Trong thực tế, phác đồ kết hợp liên tục có liên quan tới việc làm giảm đáng kể nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung so với những người không sử dụng.

Tác dụng phụ khác

Băng huyết là tác dụng phụ thường gặp nhất của cc-MHT và sẽ phải kiểm tra kĩ lưỡng nếu băng xuyết vẫn xuất hiện sau ba tháng. Tác dụng phụ liên quan đến oestrogen bao gồm đầy hơi, đau ngực, buồn nôn, chuột rút, sưng và đau đầu. Đây là những tác dụng phụ thường gặp trong vài tuần đầu điều trị và sẽ hết sau đó. Nếu những tác dụng phụ này xuất hiện kéo dài, có thể thử thay đổi liều hoặc đường dùng. Tác dụng phụ của progestogen thông qua việc kích hoạt các thụ thể aldosterone và androgen gây ra đầy hơi, tăng cân, đau nhức vú, phù nề, đau đầu, rối loạn tâm trạng và mụn trứng cá.

Nghiên cứu điển hình ở một phụ nữ 51 tuổi sử dụng MHT kết hợp tuần tự với miếng dán oestrogen và progestogen đường uống đã bốn tháng để điều trị các triệu chứng vận mạch, ngủ kém, đau khớp và khô âm đạo. Các triệu chứng của cô đã được cải thiện đáng kể nhưng kể từ khi bắt đầu MHT, cô đã bị chảy máu bất thường và triệu chứng tiền kinh nguyệt (PMS) nặng trong nửa sau của chu kỳ, bao gồm tâm trạng yếu, khó chịu, chảy nước mắt và thờ ơ. Triệu chứng PMS là tác dụng phụ điển hình của progestogenic. Các hướng điều trị để làm giảm tác dụng phụ liên quan của progestogen bao gồm chuyển sang dùng progesterone được micron hóa (thay vì progestogen tổng hợp như norethisterone) hoặc progestogen tác dụng tại chỗ (ví dụ với hệ thống nội tiết tố levonorgestrel [LNG-IUS]). Xét đến tình trạng chảy máu bất thường của mình, bệnh nhân đã chọn sử dụng LNG-IUS và miếng dán oestradiol. Kết quả thu được là bệnh nhân ngừng bị chảy máu và không còn gặp phải các tác dụng phụ khác nữa.

Điều trị bổ sung

Hormon sinh học

Đây là những bản sao chính xác của progesterone, testosterone, dehydroepiandrosterone, oestradiol, oestriol và oestrone, được tổng hợp bởi buồng trứng và tuyến thượng thận của con người. Chúng thường được chỉ định sau khi thực hiện nhiều xét nghiệm huyết thanh và nước bọt. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng không được khuyến cáo vì vẫn đang thiếu đi các quy định về kiểm tra độ an toàn, biện pháp chuẩn hóa hàng loạt hay thử độ tinh khiết.

Androgen thay thế

Các androgen, bao gồm testosterone, đóng một vai trò quan trọng trong ham muốn tình dục nữ, mức năng lượng và nhận thức. NICE khuyến cáo nên bổ sung testosterone cho phụ nữ mãn kinh có ham muốn tình dục thấp nếu MHT không hiệu quả. Hiện tại, vẫn đang thiếu các chế phẩm testosterone được thiết kế để sử dụng ở phụ nữ và do đó, việc kê đơn các chế phẩm của nam giới dành cho phụ nữ là phổ biến. Các chế phẩm được sử dụng thường xuyên nhất là gel testosterone, thường được chỉ định ống 50mg sử dụng trong vòng 7-10 ngày. Điều này nhằm mục đích giữ mức testosterone trong mức hoạt động sinh lý để giảm thiểu tác dụng phụ (ví dụ như mụn trứng cá hoặc rậm lông).

Hội chứng teo niệu sinh dục / Hội chứng niệu dục thời kì mãn kinh

Trong điều trị teo niệu sinh dục không có biến chứng, các oestrogen bôi tại chỗ có thể được sử dụng cùng với chất giữ ẩm và chất bôi trơn. Oestrogen dùng tại chỗ giúp cải thiện những thay đổi của mô âm đạo, hạ pH và đây là đường dùng giúp giảm thiểu mức độ hấp thụ toàn thân của thuốc với chỉ số thu được nằm trong khoảng giá trị bình thường của thời kì hậu mãn kinh (< 20 pg/ml). Do đó, oestrogen dùng tại chỗ có thể được sử dụng đồng thời với MHT mà không làm gia tăng nguy cơ và bất kì tác dụng phụ toàn thân nào.

Lựa chọn điều trị cho suy buồng trứng sớm

NICE khuyến cáo phụ nữ mắc POI nên sử dụng MHT hoặc biện pháp tránh thai nội tiết tố kết hợp. Bệnh nhân nên tiếp tục điều trị ít nhất cho đến độ tuổi trung bình của thời kỳ mãn kinh (52 tuổi). Mục đích của việc điều trị là kiểm soát các triệu chứng mãn kinh, duy trì chức năng tình dục, giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch, loãng xương và suy giảm nhận thức liên quan đến POI. Bổ sung canxi, vitamin D cùng với đó là lối sống lành mạnh cũng đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh.

Bệnh nhân POI thường cần sử dụng liều oestrogen cao hơn so với những phụ nữ thời kì sau mãn kinh, với mục đích đưa nồng độ oestradiol huyết tương trở lại tương đương với nồng độ thời kì tiền nang giữa mãn kinh (khoảng 400 pmol/l). Điều quan trọng là phải giúp các bệnh nhân POI nhận ra rằng MHT chưa được chứng minh là làm gia tăng nguy cơ ung thư vú trước tuổi mãn kinh để bệnh nhân đồng ý tiếp nhận điều trị.

Thuốc tránh thai oestrogen/progestogen kết hợp (COCPs) có thể được sử dụng liên tục cho đến thời điểm mãn kinh dự kiến, ​​mặc dù vậy dữ liệu thu được về các tác động lên xương và CVD vẫn còn chưa đầy dủ. Cũng có những nghiên cứu hạn chế so sánh MHT với COCP. COCP gây ức chế FSH nhiều hơn còn MHT thì có liên quan đến các tác dụng có lợi đối với huyết áp, ít gây tăng insulin huyết, tăng chỉ số hình thành xương và cải thiện mật độ khoáng xương sống thắt lưng. Như vậy, các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ cho thấy rằng khả năng trao đổi chất và đời sống của xương được duy trì hiệu quả hơn khi sử dụng MHT, nhưng cần thêm các nghiên cứu để đưa ra kết luận đầy đủ về điều này.

Ở phụ nữ mắc POI, chức năng buồng trứng có thể trở lại liên tục và khoảng 5% phụ nữ vẫn có thể thụ thai tự nhiên sau khi chẩn đoán. MHT không gây tránh thai trừ khi oestrogen được sử dụng kết hợp với LNG-IUS. Do đó, với những phụ nữ muốn tránh thai thì có thể sử dụng COCP trong vài năm đầu sau khi có chẩn đoán POI.

Nguồn: https://www.pharmaceutical-journal.com/learning/learning-article/treatment-options-for-meno

DS.Trần Ngọc Thịnh - Tạp chí Dược Mỹ phẩm