Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (BHXH Việt Nam) đã phát hiện nhiều trường hợp trục lợi từ thẻ BHYT, trong đó có trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh.

Trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi

Cách đây không lâu, BHXH tỉnh Quảng Nam đã kiểm tra xác minh trường hợp cho mượn thẻ BHYT của bà Nguyễn Thị M. (trú tại huyện Tiên Phước, Quảng Nam).

Theo đó, bà M. xác nhận có cho bà Chu Thị Th. mượn thẻ BHYT và CMND để khám và điều trị ung thư cổ tử cung. Số tiền bà Chu Thị Th. đã hưởng từ việc sử dụng trái phép thẻ BHYT của bà M. là gần 99 triệu đồng, trong đó, số tiền quỹ BHYT đã chi trả là 81,5 triệu đồng.

Trong những tháng đầu năm 2020, qua giám định hồ sơ, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc (BHXH Việt Nam) cũng phát hiện nhiều trường hợp trục lợi quỹ BHYT bằng hình thức lạm dụng thẻ BHYT.

Trong đó, phát hiện 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám chữa bệnh sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng; 16 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung với số tiền 82,8 triệu đồng; 2 trường hợp mượn thẻ BHYT của cùng một người đi điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau và Bệnh viện Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng…

Cơ quan bảo hiểm cũng phát hiện có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT.

Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Trước thực trạng này, cơ quan BHXH Việt Nam cũng đã lên tiếng cảnh báo và yêu cầu các địa phương tập trung giám định những dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Theo ông Phúc, việc xử lý các vi phạm cần thực hiện nghiêm khắc và mức xử phạt hành chính đủ mang tính răn đe.

Do vậy, ở khoản 1 Điều 84 Nghị định 117/2020 sẽ có hiệu lực từ ngày 15/11/2020, quy định phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh theo một trong các mức: Từ 1 - 2 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ BHYT; từ 3 - 5 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ BHYT. Mức phạt này đã tăng hơn so với quy định hiện hành (khoản 2 Điều 65 Nghị định 176/2013) với mức phạt là 500.000 - 1 triệu đồng khi chưa làm thiệt hại quỹ BHYT và từ 1 - 2 triệu đồng khi làm thiệt hại đến quỹ BHYT.

Ngoài ra, trong trường hợp cho người khác mượn hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác mà làm thiệt hại đến quỹ BHYT thì buộc phải hoàn trả số tiền đã vi phạm vào quỹ BHYT (nếu có).

Phối hợp đa ngành quản lý hiệu quả quỹ BHYT

Mới đây, hai ngành Y tế và BHXH đã cùng nhau ký kết Quy chế phối hợp trong xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; khắc phục những tồn tại, hạn chế; phù hợp với thực tiễn về sự phát triển của KT-XH, khoa học công nghệ; mở rộng, tăng cường chất lượng dịch vụ y tế do quỹ BHYT chi trả…

Theo ông Nguyễn Thế Mạnh, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, hiệu quả nổi bật trong năm qua là việc ứng dụng CNTT trong cải cách thủ tục khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Hiện nay, toàn quốc có hơn 12 nghìn cơ sở khám chữa bệnh từ trạm y tế xã trở lên đã được kết nối, liên thông dữ liệu với Cổng Thông tin giám định BHYT.

Công tác thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thực hiện bằng hệ thống phần mềm, đảm bảo chính xác và minh bạch hơn. Ngoài ra, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng đã phối hợp chặt chẽ trong xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế, hồ sơ sức khỏe điện tử...

Bên cạnh đó, để đảm bảo nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT đến từng địa phương.

Đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc hướng dẫn các địa phương phân bổ và điều hành dự toán hàng năm cũng được chú trọng; Đồng thời, thường xuyên theo dõi, đánh giá việc triển khai thực hiện dự toán, tổng hợp dữ liệu giao dự toán khám chữa bệnh BHYT toàn quốc đến các cơ sở khám chữa bệnh nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Vũ Vũ