Khi cấp phát thuốc chống trầm cảm, dược sĩ cần kiểm tra xem đơn thuốc có các chống chỉ định hay không. Trên thực tế, từ khi thuốc chống trầm cảm được lưu hành trên thị trường, việc sử dụng khá rộng rãi đã giúp ghi nhận nhiều tương tác có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến các thuốc này (bảng 1). Trong số này, một số tương tác có thể rất nghiêm trọng, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Do đó, việc rà soát đơn thuốc cần được thực hiện cẩn thận, bao gồm cả việc khai thác tiền sử sử dụng các thuốc đồng thời của người bệnh.

Phối hợp các thuốc chống trầm cảm với nhau

- Chống chỉ định phối hợp một thuốc ức chế monoamine oxidase (IMAO) không chọn lọc với một thuốc chống trầm cảm bất kỳ do nguy cơ hội chứng serotonin (lưu ý 1). Vì vậy, cần tuân thủ nguyên tắc sau khi ngừng IMAO không chọn lọc, nghỉ một khoảng thời gian là 15 ngày trước khi sử dụng một thuốc chống trầm cảm khác. Khi muốn chuyển thuốc theo chiều ngược lại, khoảng thời gian nghỉ được khuyến cáo là 1 ngày (với tianeptin), 3 ngày (với mianserin), 5 ngày (với mirtazapin, moclobemid), 7 ngày (thuốc chống trầm cảm khác) hoặc thậm chí 5 tuần (fluoxetin) trước khi bắt đầu sử dụng IMAO.

- Theo các khuyến cáo điều trị hiện tại, không nhất thiết phải sử dụng nhiều hơn một thuốc chống trầm cảm như liệu pháp đầu tay khi bắt đầu điều trị trầm cảm. Khi khởi đầu điều trị, cũng không cần kết hợp một cách thường quy thuốc chống trầm cảm với các thuốc giải lo âu, gây ngủ, thuốc điều chỉnh khí sắc hoặc thuốc an thần kinh. Nếu bệnh nhân bị lo lắng, mất ngủ, kích động hoặc nguy cơ tăng ngưỡng ức chế và cần phối hợp thuốc, chỉ được phối hợp thuốc trong thời gian ngắn và nhanh chóng đánh giá lại bệnh nhân.

Tương tác chung liên quan đến tất cả các thuốc chống trầm cảm

Sultoprid bị chống chỉ định sử dụng phối hợp với đa số các thuốc chống trầm cảm do làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim. Không khuyến cáo sử dụng đồng thời với các thuốc IMAO chọn lọc, cũng như các chất ức chế hệ thần kinh trung ương như đồ uống có cồn, clonidin (ức chế tác dụng hạ huyết áp), opioid, liệu pháp thay thế opioid, các thuốc benzodiazepin, thuốc chống động kinh, lithi, nhóm triptan, ... Các thuốc này có thể gây hội chứng serotonin, tăng tác dụng an thần và trạng thái lú lẫn.

Tương tác riêng với thuốc chống trầm cảm ba vòng

Một số loại thuốc không được khuyến cáo sử dụng cùng với các thuốc chống trầm cảm ba vòng, bao gồm nhóm kích thích thần kinh giao cảm, amphetamin và dẫn chất, thuốc hạ huyết áp, cũng như thuốc chống loạn nhịp (như quinidin). Sử dụng đồng thời thuốc chống trầm cảm 3 vòng với các thuốc này làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng trên tim mạch của thuốc chống trầm cảm. Các nhóm thuốc khác cần thận trọng khi sử dụng cùng với thuốc chống trầm cảm bao gồm:

- Thuốc giãn mạch (các dẫn xuất nitrat) hoặc thuốc hạ huyết áp (chẹn beta), do tăng nguy cơ hạ huyết áp, đặc biệt là hạ huyết áp tư thế đứng;

- Thuốc kháng cholinergic, do tác dụng kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm ba vòng;

- Thuốc giảm ngưỡng động kinh, có thể làm tăng nguy cơ co giật;

- Các thuốc ức chế enzym chuyển hóa thuốc, đặc biệt là isoform CYP2D6 do làm giảm chuyển hóa ở gan và nguy cơ quá liều thuốc chống trầm cảm.

Tương tác riêng với thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin

- Các thuốc tác dụng lên hệ serotonin khác có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin. Do đó, linezolid, thuốc điều trị đau nửa đầu dẫn chất triptan như sumatriptan hoặc zolmitriptan, bị chống chỉ định; trong khi lithi nên được sử dụng thận trọng.

- Metoprolol (sử dụng trong suy tim) và pimozid cũng bị chống chỉ định với các thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin do làm tăng nguy cơ chậm nhịp tim.

- Các thuốc kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ (thuốc an thần kinh, thuốc chống nôn nhóm setron, một số thuốc kháng histamin, thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III, ...) bị chống chỉ định sử dụng đồng thời với citalopram và escitalopram do nguy cơ xoắn đỉnh (lưu ý 2).

- Các thuốc tác động lên chức năng tiểu cầu và đông máu, hoặc thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu (thuốc chống viêm không steroid, aspirin, thuốc chống đông đường uống) cần được phối hợp thận trọng vì nguy cơ chảy máu và đông máu bất thường.

- Các thuốc ức chế hoặc là cơ chất của CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 và CYP2C19, thuốc điều trị Parkinson (ropinirol), các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic (propafenon và flecainid), thuốc chống loạn thần (haloperidol, risperidon, clozapin, olanzapin), thuốc chống co giật (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc nhóm benzodiazepin không được khuyến cáo hoặc nên được sử dụng thận trọng.

- Thuốc lợi tiểu cũng cần được phối hợp một cách thận trọng do tăng nguy cơ hạ natri máu.

Tương tác riêng với thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi serotonin và noradrenalin

- Các thuốc tác động lên hệ serotonin khác làm tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin. Do đó, triptan bị chống chỉ định sử dụng đồng thời với milnacipran và venlafaxin, trong khi lithi nên được sử dụng thận trọng.

- Digitalis, có tác dụng tiềm tàng trên huyết động, bị chống chỉ định sử dụng đồng thời với milnacipran.

- Các thuốc ức chế CYP1A2 (fluvoxamin, ciprofloxacin, enoxacin, cimetidin), làm giảm chuyển hóa qua gan của các thuốc ức chế tái thu hồi serotonin và noradrenalin, do đó làm tăng nguy cơ quá liều. Chống chỉ định sử dụng các thuốc này với duloxetin và không khuyến cáo sử dụng với venlafaxin.

- Adrenalin, noradrenalin và entacapon có nguy cơ gây tăng huyết áp và loạn nhịp nên không được khuyến cáo.

- Các thuốc tác động lên chức năng tiểu cầu và đông máu, hoặc có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, nên được sử dụng thận trọng để ngăn ngừa nguy cơ chảy máu và đông máu bất thường. Cần sử dụng thận trọng các thuốc lợi tiểu do nguy cơ hạ natri máu.

Tương tác riêng với thuốc chống trầm cảm IMAO

- Các thuốc ức chế thần kinh trung ương (thuốc chống trầm cảm, opioid, thuốc gây mê, thuốc chống co giật, nhóm triptan, bupropion, thuốc điều trị Parkinson, thuốc kháng histamin H1) bị chống chỉ định, đặc biệt với iproniazid, do nguy cơ hội chứng serotonin hoặc tăng tác dụng an thần và tình trạng lú lẫn.

- Lithi làm tăng nguy cơ của hội chứng serotonin, do đó không khuyến cáo sử dụng đồng thời với moclobemid.

- Đồ uống có cồn và những thực phẩm giàu tyramin (rượu vang Chianti, một số loại bia, phô mai lên men, sô-cô-la, gan gà, chiết xuất men bia, thịt, ...) đều bị chống chỉ định với iproniazid do nguy cơ gây cơn tăng huyết áp, đôi khi gọi là "hiệu ứng phô mai".

- Tương tự, các thuốc co mạch có thể gây ra cơn tăng huyết áp khi sử dụng đồng thời với các thuốc IMAO:

+ Ephedrin, heptaminol và midodrin bị chống chỉ định sử dụng đồng thời với iproniazid;

+ Thuốc kích thích giao cảm không chọn lọc và chọn lọc trên alpha giao cảm không được khuyến cáo sử dụng đồng thời với iproniazid, hoặc thận trọng khi sử dụng đồng thời với moclobemid.

- Thuốc hạ đường huyết nhóm sulfonylure không được khuyến cáo sử dụng đồng thời với iproniazid do tăng nguy cơ tổn thương gan và/hoặc hạ đường huyết.

- Các thuốc có độc tính trên gan khác cũng không được khuyến cáo sử dụng đồng thời với iproniazid do tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn trên gan.

- Các chất ức chế/cảm ứng CYP (cỏ thánh John, cimetidin) không được khuyến cáo hoặc cần thận trọng khi sử dụng đồng thời với moclobemid do làm giảm hoặc tăng chuyển hóa qua gan và nguy cơ quá liều hoặc thiếu liều. Nếu thực sự cần phối hợp thuốc, phải giám sát lâm sàng thường xuyên và hiệu chỉnh liều trong trường hợp cần thiết.

Tương tác riêng với agomelatin

- Các chất ức chế CYP1A2 làm giảm chuyển hóa qua gan của agomelatin, có thể gây quá liều. Vì vậy, các chất ức chế mạnh (fluvoxamin, ciprofloxacin) bị chống chỉ định, và các chất ức chế trung bình (enoxacin, cimetidin, propranolol) đều không được khuyến cáo sử dụng.

- Các thuốc có độc tính trên gan có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan. Do đó, không khuyến cáo kết hợp các thuốc này với thuốc chống trầm cảm hoặc cần thận trọng khi kết hợp.

Nguy cơ chính của các tương tác dược động học ở giai đoạn chuyển hóa

Thuốc chống trầm cảm được chuyển hóa mạnh bởi cytochrom, do đó các thuốc này dễ có nguy cơ tương tác. Bên cạnh đó, thuốc chống trầm cảm cũng có thể ức chế một số isoenzym.

Ảnh hưởng của thuốc chống trầm cảm trên các loại cytochrom chuyển hóa thuốc

Một số thuốc chống trầm cảm có đặc tính ức chế CYP khác nhau (bảng 2). Do đó, các thuốc chống trầm cảm có đặc tính ức chế enzym này có khả năng tương tác với các thuốc dùng đồng thời và bị chuyển hóa bởi cùng loại cytochrom. Nhiều thuốc chống trầm cảm cũng là cơ chất của cytochrom, vì vậy nồng độ của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế hoặc cảm ứng cytochrom.

Tương tác với cỏ thánh John

Cỏ thánh John là một chất cảm ứng mạnh CYP3A4. Không nên sử dụng đồng thời dược liệu này với các thuốc có khoảng điều trị hẹp bị chuyển hóa bởi cùng CYP. Cỏ thánh John có nguy cơ làm tăng chuyển hóa qua gan của một số thuốc, như thuốc tránh thai kết hợp estrogen - progestin, thuốc kháng vitamin K, thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc chống co giật, do đó có thể làm cho các thuốc này không hiệu quả, tăng nguy cơ có thai ngoài ý muốn, huyết khối, thải ghép hoặc không kiểm soát được động kinh.

Các thuốc ức chế tyrosine kinase và các thuốc điều trị ung thư khác như irinotecan, verapamil, digoxin, ticagrelor, thuốc kháng virus và thuốc ức chế protease, thuốc kháng nấm nhóm azol, theophylin, … cũng bị chống chỉ định, không được phối hợp với dược liệu này.

Do những tương tác trên, nên hạn chế sử dụng cỏ thánh John, đặc biệt trong trường hợp tự dùng thuốc.

Nguồn: Actualités pharmaceutiques

Người dịch: Trần Tố Loan, Hoàng Hà Phương