Bệnh Parkinson là một tình trạng thoái hóa thần kinh tiến triển mạn tính do mất các tế bào chứa dopamine của vùng chất đen và tỷ lệ lưu hành thì tăng theo độ tuổi. Sử dụng dữ liệu về chăm sóc ban đầu từ năm 2015, nghiên cứu về thực hành lâm sàng trên bệnh nhân Parkinson ở Vương quốc Anh, cho thấy ở độ tuổi 30-39 thì số người mắc Parkinson là 4-5 bệnh nhân trên 100.000 người. Con số này là 1.696 ở độ tuổi 80-84. Với những người trong độ tuổi từ 50 đến 69, thì tỷ lệ mắc bệnh tăng gần gấp đôi với mỗi 5 năm tuổi tăng thêm. Nguy cơ mắc Parkinson trong suốt cuộc đời là 2,7% - nghĩa là cứ 37 người thì sẽ có 1 người mắc Parkinson. Do tình trạng già hoá và gia tăng dân số ngày càng cao, tỷ lệ mắc Parkinson ước tính sẽ tăng 23,2% vào năm 2025.

Nguyên nhân của bệnh Parkinson

Nguyên nhân của Parkinson vẫn chưa được xác định chắc chắn nhưng từ lâu đã có giả thuyết cho rằng việc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ từ môi trường có thể là một nguyên nhân quan trọng, cùng với các yếu tố di truyền. Phần lớn các trường hợp được cho là phát sinh một cách riêng lẻ, mặc dù có tới 20% người bị Parkinson cũng có người thân trong gia đình mắc bệnh. Giả thuyết cho rằng có 24 vị trí của gen di truyền trên nghiễm sắc thể có thể ảnh hưởng tới nguy cơ mắc Parkinson. Do đó, hiện tại người ta tin rằng các hội chứng parkinsonian là một thuật ngữ chung cho một số bệnh thoái hóa thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy tuổi khởi phát rất quan trọng và khởi phát sau 50 tuổi ít có khả năng do di truyền. Hút thuốc lá, cà phê và rượu có thể gây ra những ảnh hưởng bất lợi tới sự tiến triển của Parkinson, trong khi hoạt động thể chất đã được chứng minh là đem lại nhiều lợi ích trong việc làm giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân tham gia chương trình “PD Warrior” (phương pháp tập thể dục được thiết kế để giúp các bệnh nhân mắc Parkinson cải thiện cuộc sống).

Sinh lý bệnh và các triệu chứng bên ngoài

Các triệu chứng cổ điển của Parkinson bao gồm các vấn đề về dây thần kinh vận động, chẳng hạn như nhịp tim chậm, căng cứng, run khi nghỉ và mất ổn định tư thế.

Các triệu chứng ảnh hưởng đến vận động chủ yếu là do sự mất dần các tế bào thần kinh dopaminergic trong vùng chất đen, điều này làm giảm lượng dopaminergic vào vùng thượng thận và các vùng não khác. Tuy nhiên, các cơ chế bù trừ trong não bộ hiệu quả đến mức các triệu chứng lâm sàng của Parkinson chỉ có thể phát triển khi khoảng 80% tế bào thần kinh dopaminergic bị thoái hóa. Ngược lại, lý thuyết Braak về Parkinson cho thấy quá trình bệnh bắt đầu ở vùng thần kinh khứu giác và phần dưới của tủy sống, phải đến giai đoạn 3, vùng chất đen mới gây ảnh hưởng tới quá trình tiến triển của bệnh. Cũng có bằng chứng trực tiếp cho thấy bệnh Parkinson phát triển từ đường tiêu hóa (GI) đến khu vực não bộ ở những động vật gặm nhấm. Điều này cho thấy vai trò của đường ruột trong điều trị bệnh; người ta cho rằng dạ dày và hoạt động nhai nuốt là hai vấn đề chính trong liệu pháp điều trị Parkinson, đây là nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng các liệu pháp điều trị dùng thuốc không qua đường uống.

Trong lịch sử, ba dấu hiệu bệnh lý điển hình của Parkinson là thể Lewy, sự chết đi của các nơ-ron thần kinh trong vùng đặc chất đen và sự giảm dần của các tế bào thần kinh sắc tố. Trong thể Lewy, protein tích luỹ và phát triển trong tế bào thần kinh ở vùng não liên quan đến suy nghĩ, trí nhớ và vận động. Thể Lewy gây suy giảm liên tục về tinh thần, trí tuệ và được cho là nguyên nhân gây bệnh Parkinson, dẫn đến chết các tế bào. Tỉ lệ mắc thể Lewy tăng theo tuổi, tương đồng với tỷ lệ mắc Parkinson ngày càng tăng ở người lớn tuổi. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là sự hiện diện của thể Lewy có thể không có bất kì triệu chứng nào và không liên quan đến Parkinson. Những triệu chứng này cũng có thể được tìm thấy trong các bệnh thoái hóa thần kinh khác (ví dụ như bệnh Alzheimer, teo đa hệ thống và mất trí nhớ thể Lewy).

Chẩn đoán

Parkinson nổi tiếng là khó chẩn đoán vì bệnh nhân thường trình bày tình trạng bệnh theo nhiều cách khác nhau và không có sẵn các xét nghiệm chẩn đoán cụ thể. Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng chẩn đoán Parkinson trong cộng đồng là không chính xác ở khoảng 50% bệnh nhân, trong đó có tới 25% bệnh nhân tại các phòng khám chăm sóc tổng quát và 6-8% tại các phòng khám chuyên khoa.

Khi nghi ngờ mắc Parkinson, bệnh nhân nên được điều trị nhanh chóng với bác sĩ chuyên khoa có chuyên môn về chẩn đoán phân biệt tình trạng bệnh.

Sau khi chẩn đoán Parkinson chính thức được đưa ra, bệnh nhân cần được kiểm tra thường xuyên theo chu kỳ 6-12 tháng và nếu các đặc điểm lâm sàng không điển hình phát triển, chẩn đoán cần được xem xét lại.

Parkinson và nhiều triệu chứng của nó có thể là hậu quả của bất kỳ loại thuốc nào có khả năng chặn thụ thể dopamine. Thuốc an thần là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các triệu chứng của bệnh Parkinson do thuốc. Các thuốc an thần không điển hình (ví dụ quetiapine và clozapine) là những lựa chọn tốt nhất với bệnh nhân Parkinson để điều trị ảo giác và nên thận trọng để tránh nhầm lẫn trong sử dụng (xem Bảng 1). Metoclopramide và prochlorperazine nên tránh, còn domperidone, cyclizine và ondansetron là những phương pháp điều trị tốt hơn để kiểm soát buồn nôn và nôn với những bệnh nhân mắc Parkinson. Ngoài ra, cần thận trọng khi kê đơn thuốc chống dị ứng, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần và thuốc chống tăng huyết áp với bệnh nhân mắc Parkinson - đặc biệt là các thuốc chẹn kênh canxi flunarizine và cinnarizine - tất cả các nhóm thuốc này cần được theo dõi cẩn thận.

Cách quản lý Parkinson

Trước khi bắt đầu bất kỳ phương pháp điều trị nào, các chuyên gia cần phải thảo luận với bệnh nhân về tình trạng lâm sàng riêng của từng người (ví dụ: triệu chứng và bệnh đi kèm). Sở thích lối sống của họ cũng rất quan trọng, ví dụ những người làm việc toàn thời gian thường thích có chế độ dùng thuốc mỗi ngày một lần nếu có thể. Vì tất cả các loại thuốc điều trị Parkinson đều có tác dụng phụ, hiện không có thuốc bảo vệ thần kinh, vậy nên chỉ bắt đầu điều trị khi chất lượng cuộc sống người bệnh thực sự bị ảnh hưởng, và nên thảo luận trước về lợi ích và tác dụng phụ của các nhóm thuốc này với bệnh nhân (xem Bảng 2).

Bắt đầu điều trị bằng thuốc

Một chất đồng vận dopamine, levodopa hoặc chất ức chế monoamin oxydase-B có thể được sử dụng cho người bệnh trong giai đoạn đầu của Parkinson mà các triệu chứng vận động không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Levodopa là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng khi các bệnh chứng vận động ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, nhưng sau 7-10 năm tiến triển bệnh, tác dụng của levodopa có thể suy giảm và do đó, kém hiệu quả hơn trong việc kiểm soát các triệu chứng vận động. Dược sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên lưu ý rằng bệnh nhân mắc Parkinson có thể gặp khó khăn do các vấn đề về đường ruột và nước bọt (như được mô tả bởi James Parkinson trong bài luận gốc năm 1817). Rối loạn tiêu hoá là một bệnh chứng thường xuyên trong Parkinson và tồn tại trong tất cả các giai đoạn của bệnh, cũng như chứng khó nuốt, liệt dạ dày và táo bón. Xác nhận bị liệt dạ dày là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng tới sự hấp thu và tác dụng của levodopa. Ngoài ra còn có bằng chứng về hội chứng SIBO (small intestine bacterial overgrowth), một hội chứng chưa rõ nguyên nhân trong đó các chất chống acid PPI được dùng quá nhiều làm cho các vi khuẩn (bình thường, vi khuẩn trong ruột non ở trạng thái cân bằng không gây bệnh) có điều kiện thuận lợi sinh sản quá nhiều trong ruột non, gây ra những triệu chứng đa dạng như đau bụng, sình hơi, bài tiết thất thường, đôi khi là táo bón hoặc tiêu chảy. Sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột trong hội chứng SIBO làm suy giảm sự hấp thu của levodopa, ảnh hưởng đáng kể đến đáp ứng thuốc. Vì những lý do này, các liệu pháp không dùng đường uống tỏ ra rất hữu ích trong điều trị Parkinson.

Tất cả các loại thuốc dopaminergic có khả năng gây ra rối loạn kiểm soát ham muốn và ảo giác. Thuốc đồng vận Dopamine có nguy cơ rối loạn kiểm soát ham muốn cao nhất, buồn ngủ quá mức và các triệu chứng loạn thần (ví dụ ảo giác hoặc hoang tưởng). Rối loạn kiểm soát ham muốn có thể bao gồm thói mê bài bạc, cuồng dâm, ám ảnh ăn uống và mua sắm. Điều quan trọng là bệnh nhân có được một người hỗ trợ (ví dụ: dược sĩ chuyên khoa hoặc y tá chuyên khoa có liên quan đến việc chăm sóc họ) nếu bất kỳ rối loạn kiểm soát ham muốn nào phát triển. Quản lý các rối loạn kiểm soát liên quan đến việc hiệu chỉnh liệu pháp dopaminergic bằng cách giảm dần liều bất kỳ chất đồng vận dopamine nào. Nếu điều chỉnh này không đem lại hiệu quả, liệu pháp hành vi nhận thức có thể được chuyên gia sử dụng. Điều quan trọng là bệnh nhân và người chăm sóc hoặc thành viên gia đình phải được cung cấp đầy đủ thông tin thông qua việc trò chuyện trực tiếp và giấy tờ liên quan về các rối loạn kiểm soát ham muốn khi bắt đầu điều trị bằng thuốc đồng vận dopamine và tình trạng bệnh nên được trao đổi tại các cuộc thăm khám.

Các chất đồng vận dopamine có nguồn gốc từ thảo dược ergot (ví dụ pergolide, bromocriptine và cabergoline) chỉ nên được sử dụng như một thuốc bổ sung cho levodopa với những người mắc Parkinson bị rối loạn vận động mặc dù điều trị levodopa đã được tối ưu và có đáp ứng không tốt với chất đồng vận không có nguồn gốc từ ergot (ví dụ: ropinirole, pramipexole và rotigotine [miếng dán]). Tuy nhiên, các chất đồng vận dopamine có nguồn gốc từ ergot có liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng gây xơ hóa nên hiện nay đã hạn chế sử dụng. Các chất đồng vận không có nguồn gốc từ ergot (ví dụ: ropinirole và pramipexole) có lợi thế là chúng có thể chỉ cần sử dụng một lần mỗi ngày, tuy nhiên, cần thận trọng khi kê đơn. Tất cả các đơn thuốc đồng vận dopamine nên được điều chỉnh để ngăn ngừa các triệu chứng do cai dopamine.

Cũng như việc sử dụng các thuốc đồng vận dopamine, những bệnh nhân mắc Parkinson có tiền sử về mất kiểm soát hành vi hoặc uống rượu và/hoặc hút thuốc có nguy cơ phát triển các rối loạn kiểm soát ham muốn.

Điều trị bằng thuốc thay thế

Một chất đồng vận dopamine, chất ức chế monoamin oxydase-B hoặc chất ức chế catechol-O-methyltransferase có thể được sử dụng như một chất bổ sung cho levodopa với những bệnh nhân Parkinson mắc chứng rối loạn vận động, mặc dù điều trị với levodopa tối ưu (xem Bảng 3). Nếu chứng rối loạn vận động không được quản lý tốt bằng cách thay đổi các liệu pháp hiện có, amantadine thường được sử dụng trong thực tế, mặc dù bằng chứng lâm sàng hiện có về việc sử dụng thuốc này vẫn còn nhiều hạn chế (xem Bảng 3).

Tầm quan trọng của phối hợp liên ngành

Hướng dẫn cập nhật của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia (NICE) khẳng định tầm quan trọng của việc kết hợp nhiều lĩnh vực khi quản lý Parkinson, với sự tham gia của các chuyên viên trị liệu được đào tạo để quản lý tình trạng bệnh, ví dụ như vật lý trị liệu, liệu pháp nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ và trị liệu dinh dưỡng. Ngoài ra, NICE đã khuyến nghị nghiên cứu sâu hơn nhằm xác định xem áp dụng vật lý trị liệu sớm hơn trong quá trình điều trị Parkinson, thay vì khởi phát các vấn đề vận động mới điều trị, có mang lại lợi ích tốt trong việc trì hoãn thời gian khởi phát và/hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng không.

Vai trò của dược sĩ

Xét về độ tuổi khởi phát các triệu chứng của Parkinson, bệnh nhân thường mắc một số bệnh đi kèm (ví dụ như tiểu đường, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), và các dược sĩ cần luôn chuẩn bị sẵn sàng quản lý bệnh nhân một cách toàn diện và tư vấn về mọi khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu gần đây liên quan đến một thí điểm đánh giá sử dụng việc thuốc Parkinson đặc hiệu tại 8 nhà thuốc ở Luân Đôn. Trong thí điểm, bệnh nhân mong muốn được trao đổi với dược sĩ về thuốc mà họ sử dụng, đặc biệt là các vấn đề với các triệu chứng không liên quan đến vận động, thông tin thuốc và cách hoạt động của chúng.

Trong một hoạt động kiểm toán tại địa phương đối với bệnh nhân Parkinson ở Dudley, Vương quốc Anh năm 2015 đã xác định thuốc là lĩnh vực mà bệnh nhân quan tâm nhất (dữ liệu chưa được công bố). Hơn nữa, tác giả đã nhận được những đánh giá hết sức tích cực từ bệnh nhân do các dược sĩ đứng đầu các chuyên khoa về Parkinson cung cấp, minh họa cho mức độ hài lòng của bệnh nhân khi các dược sĩ tham gia vào việc quản lý Parkinson.

Dược sĩ cộng đồng, những người thường có mối quan hệ tốt với các bệnh nhân của họ và có thể dễ dàng tiếp cận, cũng như dược sĩ địa phương trong tất cả các chuyên khoa cần là những người ủng hộ bệnh nhân chống lại Parkinson. Hơn nữa, họ được sắp xếp hợp lý để đảm bảo rằng các bệnh nhân Parkinson hiểu được tầm quan trọng của thuốc và bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc đúng giờ theo chiến dịch “dùng thuốc đúng giờ” cho bệnh nhân Parkinson tại Vương quốc Anh.

Bệnh nhân mắc Parkinson có chế độ dùng thuốc phức tạp, khiến sự hỗ trợ của dược sĩ là điều thiết yếu. Tuy nhiên, vẫn cần có nhiều hơn các nghiên cứu về vai trò của dược sĩ trong việc quản lý Parkinson.

Quản lý Parkinson tiến triển

Kĩ thuật kích thích não sâu có thể được xem xét cho những bệnh nhân Parkinson tiến triển nhưng chỉ khi các triệu chứng không được kiểm soát bằng liệu pháp y tế, có thể bao gồm tiêm apomorphin không liên tục hoặc tiêm truyền dưới da liên tục.

Kết luận

Nguyên nhân của Parkinson không được hiểu đầy đủ và điều trị triệu chứng là cần thiết. Khi các hướng dẫn điều trị của NICE được cập nhật, cần xem xét vai trò của dược sĩ trong việc quản lý Parkinson. Điều quan trọng là phải xây dựng một cơ sở bằng chứng để xác định vai trò của dược sĩ quan trọng như thế nào đối với bệnh nhân Parkinson. Nhiều người trong số những bệnh nhân Parkinson được chỉ định một chế độ dùng thuốc rất phức tạp và do đó, một cuộc tư vấn với chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể là vô cùng giá trị đối với họ.

Nguồn: https://www.pharmaceutical-journal.com/learning/cpd-article/parkinsons-disease-management-and-guidance/20205260.cpdarticle?firstPass=false