Dấu hiệu trục lợi, gian lận

Thời gian qua, ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đã tác động tích cực đến cải cách thủ tục hành chính, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như quản lý chi phí KCB BHYT. Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH đã cảnh báo được gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Cụ thể như các trường hợp thanh toán phẫu thuật Phaco ba lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất.

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (BHXH các tỉnh) về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, BHXH các tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở khám, chữa bệnh và nơi người bệnh cư trú.

BHXH Việt Nam cho biết, đã xuất hiện một trường hợp đề nghị thanh toán thừa một lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện Mắt, Thành phố Hồ Chí Minh. Tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5.667.500 đồng.

Ngoài ra, còn có một trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán hai lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại Bệnh viện Mắt Cao Thắng, Thành phố Hồ Chí Minh.

Một trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại Bệnh viện Mắt Phương Nam, Thành phố Hồ Chí Minh.

Năm trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31-11-2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hà Nội.

BHXH cũng cảnh báo về hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung. Trong đó xác định, có 16 trường hợp người đi khám, chữa bệnh mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau.

Điển hình tại tỉnh Cà Mau, trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho hai người mượn thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh. Trường hợp thứ nhất thực hiện khám, chữa bệnh từ ngày 29-9 đến 6-10-2018, phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung, tại Bệnh viện Từ Dũ - Thành phố Hồ Chí Minh. Trường hợp thứ hai khám, chữa bệnh từ ngày 6 đến 12-3-2019, phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau.

Phát sinh khám, chữa bệnh sau ngày mất

BHXH Việt Nam cũng đưa ra cảnh báo về hiện tượng các trường hợp phát sinh lần khám, chữa bệnh sau ngày mất, xác định ba trường hợp kê khống chi phí khám, chữa bệnh.

Cụ thể, hai trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và Bệnh viện 115, tỉnh Nghệ An.

Một trường hợp người nhà đến đăng ký khám, chữa bệnh cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến khám, chữa bệnh được. Bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh, tỉnh Phú Thọ.

Bốn trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội; Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân, tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.

Thí dụ, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, với mã thẻ NHT2424216451XXX, bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 2-6-2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám, chữa bệnh từ ngày 3 đến 28-6-2019, số tiền là 8.515.760 đồng.

26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã mất tiếp tục khám, chữa bệnh BHYT.

Đối với các trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh nêu trên, BHXH Việt Nam đã có Công văn kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật. Đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận BHYT.