Cảnh báo trục lợi trong thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

28/11/2019 15:56 - BHYT & BHXH
Thuốc & Sức khỏe

Gần đây, qua kết nối liên thông dữ liệu, cơ quan bảo hiểm xã hội phát hiện tình trạng gia tăng chi phí bất thường, có dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đó là việc thanh toán phẫu thuật Phaco ba lần với một người bệnh; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất…
Ảnh minh họa: Báo Bảo hiểm xã hội.
Ảnh minh họa: Báo Bảo hiểm xã hội.

Dấu hiệu trục lợi, gian lận

Thời gian qua, ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đã tác động tích cực đến cải cách thủ tục hành chính, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như quản lý chi phí KCB BHYT. Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH đã cảnh báo được gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Cụ thể như các trường hợp thanh toán phẫu thuật Phaco ba lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất.

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (BHXH các tỉnh) về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, BHXH các tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở khám, chữa bệnh và nơi người bệnh cư trú.

BHXH Việt Nam cho biết, đã xuất hiện một trường hợp đề nghị thanh toán thừa một lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện Mắt, Thành phố Hồ Chí Minh. Tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5.667.500 đồng.

Ngoài ra, còn có một trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán hai lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại Bệnh viện Mắt Cao Thắng, Thành phố Hồ Chí Minh.

Một trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại Bệnh viện Mắt Phương Nam, Thành phố Hồ Chí Minh.

Năm trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31-11-2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hà Nội.

BHXH cũng cảnh báo về hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung. Trong đó xác định, có 16 trường hợp người đi khám, chữa bệnh mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau.

Điển hình tại tỉnh Cà Mau, trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho hai người mượn thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh. Trường hợp thứ nhất thực hiện khám, chữa bệnh từ ngày 29-9 đến 6-10-2018, phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung, tại Bệnh viện Từ Dũ - Thành phố Hồ Chí Minh. Trường hợp thứ hai khám, chữa bệnh từ ngày 6 đến 12-3-2019, phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau.

Phát sinh khám, chữa bệnh sau ngày mất

BHXH Việt Nam cũng đưa ra cảnh báo về hiện tượng các trường hợp phát sinh lần khám, chữa bệnh sau ngày mất, xác định ba trường hợp kê khống chi phí khám, chữa bệnh.

Cụ thể, hai trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và Bệnh viện 115, tỉnh Nghệ An.

Một trường hợp người nhà đến đăng ký khám, chữa bệnh cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến khám, chữa bệnh được. Bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh, tỉnh Phú Thọ.

Bốn trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội; Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân, tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.

Thí dụ, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, với mã thẻ NHT2424216451XXX, bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 2-6-2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám, chữa bệnh từ ngày 3 đến 28-6-2019, số tiền là 8.515.760 đồng.

26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã mất tiếp tục khám, chữa bệnh BHYT.

Đối với các trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh nêu trên, BHXH Việt Nam đã có Công văn kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật. Đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận BHYT.

XUÂN ANH

Đọc tiếp cùng chuyên mục

Xác minh vụ việc phát sinh chi phí khám, chữa bệnh cho các bệnh nhân đã chết

Xác minh vụ việc phát sinh chi phí khám, chữa bệnh cho các bệnh nhân đã chết

BHYT & BHXH Chủ nhật, 24/11/2019, 21:24 (GMT+7)

Ông Trần Duy Linh, Phó Giám đốc Sở Y tế Gia Lai vừa ký công văn khẩn số 1744/SYT-NVY gửi Bảo hiểm Xã hội tỉnh, các đơn vị y tế trực thuộc Sở và Bệnh viện Đại học Y dược Hoàng Anh Gia Lai khẩn trương rà soát, xác minh thông tin bảy trường hợp đã chết song vẫn phát sinh chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đột phá trong ứng dụng công nghệ thông tin trong ngành y tế

Đột phá trong ứng dụng công nghệ thông tin trong ngành y tế

BHYT & BHXH Thứ Tư, 20/11/2019, 15:41 (GMT+7)

Đã có 99,5% các cơ sở khám chữa bệnh tại 63 tỉnh/thành phố trên cả nước khám chữa bệnh BHYT đã kết nối liên thông với hệ thống giám định của BHXH Việt Nam. Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đánh giá, đây là một thành tựu lớn khi Việt Nam đã triển khai được hoạt động này chỉ trong hai năm, rút ngắn thời gian so với nhiều nước phát triển khác như Nhật Bản, Hàn Quốc.

10 khoản trợ cấp cho người lao động đồng loạt tăng từ 01/7/2020

10 khoản trợ cấp cho người lao động đồng loạt tăng từ 01/7/2020

BHYT & BHXH Thứ sáu, 15/11/2019, 09:20 (GMT+7)

Quốc hội vừa chính thức thông qua mức lương cơ sở năm 2020 là 1,6 triệu đồng/tháng. Với sự thay đổi này, không chỉ công chức, viên chức - người hưởng lương trực tiếp từ ngân sách Nhà nước mà kể cả người lao động tại các doanh nghiệp cũng có những tác động đáng kể.

Nâng cao chất lượng lâm sàng, chống trục lợi BHYT

Nâng cao chất lượng lâm sàng, chống trục lợi BHYT

BHYT & BHXH Thứ hai, 23/09/2019, 15:24 (GMT+7)

Trước yêu cầu của tự chủ bệnh viện, nếu các cơ sở y tế không quản trị tốt, có mức giá dịch vụ khám, chữa bệnh hợp lý, đặc biệt không có những thực hành lâm sàng tốt, sẽ rất khó để giữ được người bệnh.

Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế

Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế

BHYT & BHXH Thứ ba, 10/09/2019, 15:22 (GMT+7)

NDĐT - Thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh; hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn… là những lý do mà Bộ Y tế chỉ ra trước thực tế tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế của một số cán bộ y tế.