Quy định này của Luật Bảo hiểm Y tế chỉ áp dụng với bệnh nhân nhập viện, không áp dụng với điều trị ngoại trú; chỉ áp dụng với bệnh viện tuyến huyện, tỉnh và thành phố, không áp dụng ở bệnh viện tuyến trung ương.

Theo đó người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi đúng tuyến theo tỷ lệ như sau: tại tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh; tuyến tỉnh 100% chi phí nội trú.

So với quy định trước, chính sách mới có lợi hơn cho người có thẻ bảo hiểm. Hiện nay, người tự đi khám và nằm nội trú ở các bệnh viện cấp tỉnh chỉ được thanh toán 60%. Kể từ đầu năm sau tỷ lệ là 100%.

Với bệnh viện tuyến trung ương, người có thẻ bảo hiểm tự đến khám chữa sẽ được thanh toán 40% chi phí nội trú, không thay đổi so với hiện hành. Người có thẻ bảo hiểm kèm giấy chuyển tuyến hoặc cấp cứu vẫn được thanh toán 100%.

Ví dụ, bệnh nhân có thẻ bảo hiểm, nhập các bệnh viện trung ương như Chợ Rẫy, Quân y 175, Răng Hàm Mặt Trung ương, Thống Nhất, Việt Đức, Bạch Mai, K, Nhi Trung ương... mà không có giấy chuyển tuyến, chỉ được thanh toán 40%. Bệnh nhân cấp cứu hoặc có giấy chuyển tuyển được thanh toán toàn bộ.

Việc thông tuyến bệnh viện tỉnh này tạo thuận lợi cho người dân, nhưng đặt ra thách thức cho các bệnh viện như tình trạng quá tải, tăng chi vượt dự toán của bảo hiểm y tế.

Ngày 23/12, Sở Y tế TP HCM yêu cầu các bệnh viện triển khai giải pháp giảm tải, chuẩn bị phục vụ người bệnh khi chính sách mới có hiệu lực. Sở dự báo bệnh nhân các tỉnh sẽ đổ về các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa đầu ngành của thành phố.

Số bệnh nhân ở tỉnh đến TP HCM khám chữa bệnh diện bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm nay khoảng 20% tổng lượt khám, chiếm gần 49% tổng dự toán bảo hiểm y tế của năm. Mức tiền dự toán được Bảo hiểm Xã hội giao cho bệnh viện mỗi năm. Nếu bệnh viện chi vượt dự toán, có thể sẽ không được Bảo hiểm thanh toán. Tình huống này gọi là "xuất toán" - điều không bệnh viện nào mong muốn.

"Hầu hết bệnh viện thành phố đều tự chủ chi thường xuyên. Với phương thức giao dự toán chi của cơ quan Bảo hiểm Xã hội, khi số bệnh nhân tăng đột ngột, bệnh viện sẽ gặp khó khăn", đại diện Sở cho biết.

Dự kiến, Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội TP HCM sẽ theo dõi tình hình từng quý trong năm tới để điều chỉnh dự toán chi phù hợp.

Để chuẩn bị đón làn sóng bệnh nhân, các bệnh viện được yêu cầu tăng cường chuyển đổi số, ứng dụng công nghệ thông tin, ưu tiên nguồn lực phục vụ công tác quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các bệnh viện cũng giám sát những chỉ định nhập viện, đăng ký khám theo lịch hẹn, tránh gây quá tải và giảm thời gian chờ đợi cho người bệnh.

Các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa thành phố tiếp tục thực hiện hỗ trợ kết nối từ xa, chuyển giao và hỗ trợ kỹ thuật, kết nối cấp cứu liên viện với các cơ sở tuyến quận huyện. Y tế cơ sở mạnh sẽ giúp giảm tải cho tuyến trên.

Hiện các địa phương khác chưa phản hồi về chính sách bảo hiểm y tế mới.

Ngày 22/12, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thanh Long đã chỉ thị các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh tăng cường chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phải phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực.

"Không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết", Bộ trưởng yêu cầu trong văn bản trước đó một ngày.

Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tăng dần qua các năm, năm 2019 đạt 89,1%. Dự kiến đến hết năm 2020, độ bao phủ bảo hiểm y tế đạt 90% dân số.

Lê Nga - Lê Phương